关于氧疗你要知道的要点
【概要描述】在呼吸科临床实践中，氧疗是很常用的一个治疗措施，看似简单，实则有很多讲究。不恰当的氧疗会导致很多不良后果，或达不到预期治疗效果，或引起氧中毒、加重原有呼吸衰竭、增加肺部感染风险等。
在呼吸科临床实践中，氧疗是很常用的一个治疗措施，看似简单，实则有很多讲究。不恰当的氧疗会导致很多不良后果，或达不到预期治疗效果，或引起氧中毒、加重原有呼吸衰竭、增加肺部感染风险等。
01缺氧与低氧血症的概念
低氧血症是指血氧分压降低的生理状态。
缺氧是指氧的供给不能满足机体的代谢需要或由于氧化过程障碍，机体不能正常利用氧的病理生理状态。根据发生的原因和血氧变化特点可以分为四种类型（见图 1）。
图 1 缺氧的病因分类
不同原因引起的缺氧，对于吸氧治疗的反应不同。对于伴血氧分压降低的低张性缺氧，氧疗的效果较好；而对于严重贫血、急性失血、组织细胞中毒等无血氧分压降低的缺氧，氧疗效果欠佳。
02什么时候需要吸氧？
氧疗的具体适应症为：
（1）血氧分压＜60 mmHg 的急性低氧血症；
（2）血氧分压＜55 mmHg 的慢性低氧血症，或血氧分压在 55～60 mmHg 伴有慢性肺动脉高压导致的右心衰竭或继发性红细胞增多症或活动后血氧分压明显下降；
（3）睡眠性低氧血症或睡眠呼吸暂停低通气综合征。
03血氧饱和度 越高越好吗？
氧疗的目的是纠正低氧血症带来的代谢障碍和生理紊乱，一般吸氧后达到 血氧分压≥ 60 mmHg 或 血氧饱和度 ≥ 90% 即可；对于合并慢性高碳酸血症者，可适当降低氧合目标，达到 血氧分压 ≥ 55 mmHg 或 血氧饱和度 ≥ 85% 即可。在达到此目标的基础上，应该尽量降低吸氧浓度，以避免高浓度氧疗的危害。
片面追求血氧饱和度的改善，甚至要求血氧饱和度达 100%，是很不可取的。因为此时处于氧离曲线的平坦段，血氧分压的显著升高才能带来血氧饱和度的小幅度增高。
正常人的血氧饱和度≈ 97%，如果使血氧饱和度= 100%，需要血氧分压达到 150 mmHg，而对于呼吸功能本来就受损的患者来说达到血氧饱和度=100% 需要的可能血氧分压会更高，甚至达到 500 mmHg。
一般把血氧分压≥ 120 mmHg 称为高氧血症，高氧血症会危害生命，已有多项研究证实患者病死率与高氧血症有关，因此血氧饱和度并不是越高越好。
04如何选择合适的吸氧浓度？
根据吸入氧浓度分数的高低可以分为低浓度氧疗（＜40%，一般不超过 30%），中浓度氧疗（40%～60%），高浓度氧疗（＞60%）以及纯氧吸入。不同浓度的氧疗适应证不同，要根据患者病情合理选择：
（1）低浓度氧疗：适用于伴有 CO2 潴留的慢性低氧血症患者，主要是 COPD 患者或家庭氧疗，有助于避免高碳酸血症加重。
（2）中高浓度氧疗：适用于单纯低氧血症而无明显 CO2 潴留即通常所说的Ⅰ型呼吸衰竭患者。但应避免长时间高浓度氧疗，否则容易导致吸收性肺不张、肺部感染、氧中毒。
（3）纯氧吸入：一般用于建立人工气道前后，或机械通气过程中吸痰前后，以减少操作过程中发生的低氧血症。对于致死性低氧血症患者，严重、顽固性低氧血症患者也应给予高浓度或纯氧治疗，以挽救生命，待病情好转后逐渐降低氧浓度分数。
为什么 Ⅱ 型呼吸衰竭要低流量/低浓度吸氧？
COPD 或 Ⅱ 型呼吸衰竭的患者伴 CO2 潴留，高浓度吸氧会导致肺泡通气量降低、加重 CO2 潴留，其发生的机制有两种观点：
一种认为伴 CO2 潴留的慢性低氧血症患者，主要靠低氧血症的刺激兴奋呼吸中枢，高浓度吸氧后，低氧血症解除、对于呼吸兴奋的作用减弱，从而导致自主呼吸抑制、通气量减少、CO2 潴留进一步加重。事实上，血氧分压只有在＜60 mmHg 时才起兴奋呼吸的作用，一旦超过此水平呼吸兴奋的作用很弱，因此这种观点不符合临床实践。
另一种观点是吸入高浓度氧后，解除了低氧导致的肺血管收缩，导致通气血流比失调加重，生理无效腔增加、肺泡通气量降低，动脉血二氧化碳分压进一步升高。这是高浓度氧疗导致高碳酸血症加重的重要原因。
05吸氧装置有哪些？
鼻导管或鼻塞吸氧：是临床上最常用的吸氧方式，好处是简单、方便，不影响病人咳痰、进食；缺点是吸氧浓度不恒定，容易受患者呼吸影响，且达不到高浓度吸氧。鼻导管或鼻塞吸氧的氧浓度与氧流量的关系密切，也就是所谓的吸氧浓度公式：
氧浓度分数(%)= 21+4×吸氧流量 (L/min)
面罩吸氧：包括普通吸氧面罩、吸氧浓度可精确调节的文丘里面罩、带有储气囊的部分重复呼吸面罩、带有单向活瓣的非重复呼吸面罩。相比鼻导管或鼻塞，面罩吸氧可提供更高的氧浓度，需要注意的是不同面罩特点不同，应合理选择。且面罩吸氧有无效腔，吸氧流量应不低于 4L/min。
吸氧浓度公式的局限
氧浓度公式对于指导氧疗有重大意义，比如遇到 COPD 患者我们一般要求「低流量氧气吸入」(氧流量 2～5L/min)，根据公式算下来，在氧浓度分数大约 28～41%，属于低浓度吸氧。但是临床上这个公式的应用被无限放大了，甚至用在小儿或机械通气患者，这会带来很多问题。原因在哪里呢？我们先来看一下原版的公式：
氧浓度分数(%) = 21 + 吸氧流量 (L/min) × I/(I+E) ×79/VE
其中 I 为吸气时间，E 为呼气时间，VE 为分钟通气量。健康成人一般 I:E = 1:2，VE = 6L，带入公式得到 FiO2(%) = 21 + 4.39 × 吸氧流量 (L/min)，为便于应用取整数的话就得到了上面的公式，吸氧流量增加 1L，可使吸氧浓度提高 4%。对于婴儿来说 I:E = 1:1，VE ≈ 1.3L/min，带入公式可得到吸氧流量增加 1 L，可使吸氧浓度提高 30%，与简化公式相去甚远。
另外，面罩吸氧时，面罩有一定的氧气储存作用，呼气时一部分氧气留在面罩内随下次吸气时吸入，实际吸氧浓度要高于按 I:E 计算出的数值。
因此，吸氧流量增加 1 L，可使吸氧浓度提高 4%，这个简化公式的应用是有条件的，只用于成人鼻导管或鼻塞吸氧，如果应用于婴幼儿、面罩吸氧甚至机械通气，那就大错特错了。
06吸氧注意事项
（1）避免长时间高浓度吸氧，防止氧中毒。
（2）注意吸入气体的湿化和温化；
（3）严格消毒。
（4）注意防火。
